더 방치할 수 없는 당뇨병성 신경병증

당뇨병성 신경병증의 진단 및 치료율 제고가 국민보건의 시급한 과제로 떠오르고 있다. 당뇨병의 가장 흔한 만성 합병증으로 환자의 삶의 질 악화는 물론 극단적으로는 치명적 장애를 야기하는 등 국민건강과 생명을 위협하는 존재지만, 질병에 대한 무관심이 진단과 치료를 어렵게 만들고 있다. 특히 임상에서 효율적으로 적용할 수 있는 진단법과 함께 프레가발린 등 효과적인 약물요법이 엄연히 존재하고 있는 상황에서 제기되는 지적이라 안타까움은 더하다. 당뇨병합병증 No. 1 당뇨병성 신경병증은 고혈당에 장기노출된 결과 신경조직의 구조·기능적 소실 또는 장애가 발생하는 것이 대표적 기전이다. 환자들에게는 다소 생소한 어감의 이 질환에 대해 학계는 당뇨병 환자에서 가장 많이 발생하는 합병증으로 인지하고 있다. 유병률은 대략 10~15% 정도로 추정되는데, 인구에 따라 진단기준이 다양하고 대상군의 차이 등으로 인해 10~80%까지 매우 큰 편차를 보인다는 것이 학계의 설명이다. 다만 고령에 당뇨병 이환기간이 길수록 유병률이 높은 것으로 알려져 있다. 국민건강보험공단 자료에 따르면, 2012년 기준으로 신경병증을 동반한 당뇨병 환자의 비율이 14.4%(31만 8812명)로 전체 조사된 합병증 가운데 가장 큰 비중을 차지한다. 이어 눈 합병증(14.1%, 31만 3123명), 말초순환장애 합병증(11.6%, 27만 7924명), 다발성 합병증(5.4%, 11만 9628명), 신장 합병증(4.8%, 10만 6161명) 순이다. 하지만 이 또한 당뇨병성 신경병증의 유병률을 명확히 결론짓기에는 어려운 데이터라는 지적도 있다. 임상현장의 진료현실이 정확히 반영되지 않았을 수도 있다는 것인데, 낮은 진단 및 치료율로 인한 유병률 저평가의 가능성이 제기되는 지점이다. 특히 1차기관인 개원가에서 당뇨병성 신경병증의 진단과 치료가 여전히 미흡한 것으로 회자되고 있다. 진단·치료율 낮아 유병률 저평가 Lancet 2005;366:1719-24에 게재된 보고서에 따르면, 당뇨병성 신경병증은 장기이환 당뇨병의 가장 흔한 합병증이자 족부궤양과 족부절단의 위험인자로, 환자의 절반은 통증과 같은 자각증상을 동반하고 나머지 절반은 무증상 상태를 유지한다. 대한당뇨병학회도 2011년 ‘당뇨병성 신경병증 진료지침’을 통해 “국내에서 자각증상이 있는 당뇨병성 신경병증 유병률이 54%로 보고됐고, 50% 정도의 환자에서는 감각소실이 발생해 무증상의 상태로 이환이 진행된다”고 밝히고 있다. 학회는 이에 대해 “(후자의 경우) 족부손상 발생 가능성이 매우 높다”며 “증상이 없다고 신경병증이 없는 것으로 판단해서는 안 되며 세밀한 진찰과 감각검사를 시행한 후에 진단을 내려야 한다”고 강조했다. 관련 전문가들은 이 같은 근거에 기반해 “당뇨병성 신경병증의 임상증상을 환자 스스로 자각하지 못하거나 진찰과정에서 당뇨병과 무관한 증상으로 치부되는 등 실제 진료현장에서 진단과 치료가 제대로 이뤄지기 어렵다”고 한목소리를 낸다. 환자들이 무증상으로 인해 질환 자체에 대한 인식이 없으며, 자각증상이 있다 해도 이를 노화 등으로 인한 자연현상으로 이해하고 진료실을 찾지 않는다는 것이다. 실제로 국내 조사에서 당뇨병성 신경병증 환자들을 조사한 결과, 이전에 신경병증으로 진단받은 적이 있는 환자들은 12%에 불과했다. 미국신경과학회(AAN) 역시 2011년 ‘당뇨병성 신경병증 통증 가이드라인’에서 해당 질환의 진단과 치료율이 13%와 39%로 매우 저조하다는 점을 지적하고 있다. 신경병증성 통증으로 삶의 질 악화 부산의대 김상수 교수팀이 국제당뇨병연맹 저널 Diabetes Research and Clinical Practice에 발표한 국내 역학연구에 따르면, 2009~2010년 사이 전국 40개 의료기관 환자들을 관찰한 결과 당뇨병성 신장병증 환자(1338명) 가운데 통증을 동반한 환자(당뇨병성 신장병증 통증)의 비율이 43.1%로 절반에 가까운 비중이었으며 이는 서양과 다르지 않은 결과였다. 연구팀은 여기에 더해 “당뇨병성 신경병증 통증 환자에서 수면장애, 일상활동장애 등 2차질환이 발생해 삶의 질이 저하된다”고 밝혔다. 관련 전문가들은 이에 대해 “당뇨병성 신경병증 통증의 경우, 심하면 족부절단으로 이어져 사망에 이르기까지 한다”며 신경병증 통증의 조기진단과 치료를 통한 족부질환 예방 및 관리의 중요성을 강조하고 있다. “치료하면 통증·삶의 질 개선 가능한데…” 한 가지 주목할 점은 김상수 교수팀이 이번 연구를 통해 “통증을 동반한 당뇨병성 신경병증 환자 중 약물치료를 받고 있는 경우(69.5%, 387명), 통증 및 통증 관련 임상변수의 수치가 모두 개선됐다”고 밝힌 것이다. 연구팀은 이를 놓고 “당뇨병성 신경병증 통증 환자에서 약물치료의 중요성을 강조하는 결과”라고 설명했다. 대한당뇨병학회는 신경조직의 손상이 일정 수준 진행되면 이를 회복시키는 근본적인 치료가 아직 없다는 점을 인정하며, 당뇨병성 신경병증 통증에 관심을 기울여 질환을 조기에 발견하고 치료하는 것이 매우 중요하다고 강조한다. 때문에 우선적으로 당뇨병성 신경병증의 진단을 위해 모든 당뇨병 환자를 대상으로 증상의 유무와 관계없이 선별검사를 시행하도록 권고하고 있다. 선별검사로는 MNSI(Michigan Neuropathy Screening Instrument) 설문조사, MNSI 신경학적 신체검사, NDS(Neuropathy Disability Score) 등이 있다. 선별검사에서는 대체로 당뇨병성 신경병증 때문에 나타나는 통증 양상과 정도를 살펴보게 된다. 통증치료 최우선 선택은? 당뇨병성 신경병증 치료의 기본은 혈당관리다. 식이요법, 운동, 꾸준한 치료 등으로 혈당을 조절하려는 노력이 필요하다. 다만 당뇨병성 신경병증 통증의 경우 혈당조절이 선행되더라도 증상이 나타날 수 있기 때문에 적극적인 통증치료가 필요하다는 것이 대한당뇨병학회 지침의 설명이다. 치료는 크게 약물치료와 비약물치료로 나뉜다. 약물치료에는 삼환계항우울제, 항경련제, 선택적 세로토닌/노르아드레날린 재흡수억제제, 아편유사제, 국소도포제 등이 대표적이다. 약물치료가 만족스럽지 못할 경우에는 침술, 전기 척수자극, 경피전극신경자극 등도 시도된다. 당뇨병성 신경병증 통증은 말초신경의 손상과 함께 중추신경의 반응이 복합적으로 작용해 자극이 없어도 통증이 병적으로 지속되는 상황이다. 증상이 다양하고 기전이 복잡해 치료에 대한 반응도 다양하다. 따라서 당뇨병성 신경병증 통증의 치료목표는 최대한 통증을 완화시키고, 신체의 기능을 유지해 삶의 질을 향상시키는데 있다. 북미 신경과 학계를 대변하는 AAN은 2011년 가이드라인에서 이러한 치료목표에 부합하는 약제의 리스트를 발표, 프레가발린(Level A)을 필두로 가바펜틴·발프로산 나트륨·벤라팍신·둘록세틴·아미트리프틸린·덱스트로메토르판·모르핀 황산염·트라마돌·옥시코돈(이상 Level B) 등을 권고하고 있다. 가이드라인에서 프레가발린은 “효과가 명확히 확립된 약제”라는 설명과 함께 “통증을 동반한 당뇨병성 신장병증 치료에 반드시 적용돼야 한다”며 전체 약제 중 유일하게 Level A 등급으로 권고됐다. 그 만큼 임상근거가 많다는 의미다. 이외 벤라팍신, 둘록세틴, 아미트리프틸린, 가바펜틴, 발프로산 나트륨, 아편유사제, 캡사이신 등은 “효과적일수도 있는 약제”로 언급되며 “반드시 고려돼야 하는 선택”으로 Level B 등급에 이름을 올렸다. 유효성·안전성 동시에 사냥 당뇨병성 신경병증 통증 분야의 세계적 석학인 하버드의대 신경과 Roy Freeman 교수는 프레가발린의 Level A 등급에 대해 “약물이 가진 유효성과 안전성 평가에서 가장 높은 점수를 받았기 때문”이라고 이유를 밝혔다. “1차치료제로 같이 권고되고 있는 다른 약제들은 프레가발린보다 약물 부작용이 많이 나타났고, AAN 위원회에서 정한 기준치를 넘어야만 Level A를 받을 수 있는데 다른 약제는 그 수준에 도달하지 못했다”는 것. 프레가발린은 Lancet Neurology 2015;14:162-173에 게재된 메타분석에서 당뇨병성 신경병증 통증의 1차치료제로서 효과와 안전성을 재확인했다. 통증완화에 삶의 질 개선까지 당뇨병성 신경병증 통증 환자는 통증이 없는 경우나 일반 당뇨병 환자와 비교해 더 많은 수면장애를 보이며 불안이나 우울 등 정신건강 또한 악화될 수 있어 환자의 삶에 질에 부정적인 영향을 미친다. 따라서 “당뇨병 환자의 신경병증 통증 치료선택을 결정할 때는 이러한 삶의 질 요소까지 고려할 필요가 있다”는 것이 전문가들의 설명이다. 이와 관련해 프레가발린은 AAN 가이드라인 권고의 근거가 된 4개 연구에서 용량 의존적인 통증완화 혜택을 입증하는 동시에 사회활동, 정신건강, 수면장애 등 삶의 질 측면에서 모두 유의한 개선이 확인됐다(P＜0.05). 또 당뇨병성 신경병증 통증 치료제의 약물 상호작용과 관련해 프레가발린 복용 환자(2499명)와 둘록세틴 그룹(1354명)을 비교한 연구에서 프레가발린은 약물-조건 상호작용(DCI)이 1.8% 발생했으며, 약물 상호작용(DDI)은 발견되지 않아 대조군과 유의한 차이를 보였다. 이상을 종합해 보면, 당뇨병성 신장병증 통증의 치료율을 높여야 한다는 임상현장의 과제를 실천하는 데 프레가발린이 큰 도움이 될 수 있다는 것을 유추해 볼 수 있겠다.